Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.

 Trabajo Final Material de apoyo. Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.

 Definición de trastornos de ansiedad.

La ansiedad es una emoción que surge ante situaciones ambiguas, en las que se anticipa una posible amenaza, y que prepara al individuo para actuar ante ellas mediante una serie de reacciones cognitivas, fisiológicas y conductuales.

 El estado mental de miedo se acompaña de cambios fisiológicos que preparan para esta defensa o huida, como son el aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la respiración y la tensión muscular, sumando al aumento de la actividad simpática (temblor, poliuria, diarrea). Todos estos cambios son respuestas normales ante situaciones de estrés.

En ocasiones, la ansiedad no facilita una mejor adaptación, surgiendo falsas alarmas ante posibles amenazas que realmente no lo son, u en otras ocasiones tienden a percibir reiteradamente una serie de amenazas magnificadas que provocan niveles excesivamente altos de ansiedad.

La ansiedad se convierte en patológica cuando es desproporcionada para la situación y demasiado prolongada. La ansiedad implica al menos 3 sistemas de respuesta:

a)     Subjetivo- cognitivo:

Experiencia interna, percepción, evaluación subjetiva de los estímulos.

 b) Fisiológica -somática: Activación del sistema nervioso autónomo).

c) Motor-conductual: Escape y evitación.

 

Diferencia entre la ansiedad normal y la patológica

Normal

*Mecanismos de defensa frente a amenazas de la vida diaria.

 *Reactiva a una circunstancia ambiental.

*Función adaptativa.

*Mejora nuestro rendimiento. Es leve.

*Menor componente somático y NO genera demanda de atención psicológica.

 

Patológica

*Puede bloquear una respuesta adecuada a la vida diaria.

*Desproporcionada al desencadénate.

Afecta la funcionalidad (rendimiento). Es grave.

*Mayor componente psicosomático.

* Genera demanda de atención psicológica.

Dada las características y sintomatología de los TA, se clasifica según el Manual Criterios Diagnósticos del DSM-V.

Trastornos de Ansiedad. Los TA se caracterizan por el miedo excesivo, angustias, ataques de pánico y evitación de amenazas. Los cuales pueden afectar su rendimiento social, académico y laboral.

Trastorno de ansiedad por separación. Se caracteriza por miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego.

Mutismo selectivo. Se identifica como el fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar a pesar de hacerlo en otras situaciones.

La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social y su duración es como mínimo de un mes.

Trastorno de Pánico. Se reconoce como ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos. La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.

Agorafobia. Es el miedo o ansiedad intensa por el uso del transporte público, a estar en espacios abiertos o sitios cerrados, estar en medio de una multitud, también por estar fuera de casa solo. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de escapar podría ser difícil, o podría no disponer de ayuda, si aparecen síntomas tipo pánico, u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.

Fobia Específica. Es el miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica, por ejemplo: volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre.

 

 

 

Trastorno de Ansiedad Social. Se caracteriza por miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales entre ellas: mantener una conversación, reunirse con personas extrañas, ser observado cuando está comiendo o bebiendo y actuar delante de otras personas, entre las que se destaca dar una charla.

Trastorno de Ansiedad Generalizada La presencia de ansiedad y preocupación excesiva, que se origina durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades como en la actividad laboral o escolar.

 

Trastorno de Ansiedad Inducido por Sustancias o medicamento. Se relacionan a los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico. Deben de existir pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio, desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la exposición a un medicamento.

 

Trastorno de Ansiedad por Enfermedad Medica El cuadro clínico se caracteriza por ataques de pánico o la ansiedad predominanen el cuadro clínico. El trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.

 

Trastornos Específicos de Ansiedad.

Son los síntomas característicos de un trastorno de ansiedad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de ansiedad.

La categoría de otro trastorno de ansiedad especificado, se utiliza en situaciones en las que el médico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de un trastorno de ansiedad específico.

Trastorno de Ansiedad No Especifica La categoría del trastorno de ansiedad no especificado, se utiliza en situaciones en las que el médico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno de ansiedad específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más puntual.

 

 

Etiología.

La etiopatogenia de los TA constituye un modelo complejo, donde interactúan múltiples factores: biológicos, psicodinámicos, sociales, traumáticos y de aprendizaje. Dentro de esta etiología multifactorial se menciona la presencia de factores de riesgo y factores protectores que median en la expresión de este trastorno.

 Desde el punto de vista neurobiológico, la ansiedad tiene su base en ciertas zonas del tallo cerebral (núcleos del Rafé, locus ceruleus) que están involucradas en el desarrollo y transmisión de la angustia, y el hipocampo y la amígdala pertenecientes al sistema límbico. El sistema GABA es el neurotransmisor de acción inhibitoria más importante.

A veces funciona como ansiolítico y otras como generador de angustia. También el sistema serotoninérgico es importante, pues en estrecha interacción con la adrenalina y la dopamina juega un papel tranquilizante o lo contrario. Ciertas hormonas tienen un rol destacado en todo lo relativo al estrés (cortisol, ACTH, etc.) y en la ansiedad.

 

Factores de riesgo factores de riesgo.  

 

Indagar en sujetos con factores de riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad durante la niñez o adolescencia, eventos de vida estresantes y/o traumáticos, ideación suicida, comorbilidad con trastornos psiquiátricos o existencia de una enfermedad médica o el consumo de sustancias) la presencia de síntomas de ansiedad que permitan elaborar el diagnóstico.

Factores biológicos: Los factores genéticos son importantes en la predisposición de los TA.  La vulnerabilidad genética se ha encontrado en la mayoría de los TA, pero con mayor contundencia en el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo y la fobia social.

 Factores psicosociales: Los estresores psicosociales (interpersonal, laboral, socioeconómico, etc.) juegan un papel muy importante en muchos de los TA, como factores precipitantes, agravantes o causales de los TA y trastornos de adaptación.  Se ha sugerido que el tipo de educación en la infancia predispone al TA en la edad adulta, sin embargo, no se han identificado causas específicas.

Factores traumáticos: Enfrentar acontecimientos traumáticos fuera del rango de la experiencia humana normal (accidentes graves, desastres, asaltos, violaciones, torturas, secuestros, etc.) suele provocar serios daños biológicos cerebrales que se asocian a síntomas graves de ansiedad.

 

 

 

 Factores psicodinámicos: La ansiedad se considera como la respuesta individual a un peligro que amenazó desde dentro en forma de un impulso instintivo prohibido que está a punto de escapar del control del individuo (Kaplan). La ansiedad como señal de alarma provoca que el “yo” adopte medidas defensivas. Si las defensas tienen éxito la ansiedad desaparece y si no sale libremente o se contienen, según el tipo de defensa empleada, puede presentar síntomas conversivos, disociativos, fóbicos y obsesivo compulsivos.

Factores cognitivos y conductuales: Se considera que patrones cognitivos distorsionados (sistema de pensamientos negativos) preceden a conductas desadaptadas y trastornos emocionales. La ansiedad se presenta por una sobrevaloración amenazante de los estímulos y una infravaloración de sus potenciales personales. También por estímulos externos y por mecanismos de condicionamiento y generalización, se pueden aprender o imitar respuestas o conductas ansiosas de los demás.

Criterios diagnósticos.

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. Trastorno de ansiedad por separación.

2.Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.

3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.

4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.

5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.

 6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.

7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

 

Manifestaciones clínicas

Síntomas somáticos

• Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia, tensión o dolor en el pecho.
• Respiratorios: Dificultad para respirar, sensación de ahogo o de atragantamiento.
• Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea o molestias abdominales.
• Musculares: Tensión muscular, dolor o temblores.
• Neurológicos/Otros: Mareos, sensación de desmayo, sudoración, sofocos, escalofríos, boca seca, micción frecuente. 

Síntomas cognitivos

• Preocupación: Pensamientos excesivos y preocupaciones constantes sobre situaciones futuras.
• Concentración y memoria: Dificultad para concentrarse, mente en blanco y dificultad para pensar con claridad.
• Percepción: Sensación de irrealidad (desrealización) o de estar separado de uno mismo (despersonalización).
• Control: Miedo a perder el control o volverse loco.
• Otros: Irritabilida.

 

Los síntomas con los que, además, puede cursar el TAG son: temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumecimientos musculares; síntomas somáticos como manos frías y pegajosas, boca seca, sudoración, náuseas, diarreas, polaquiuria, problemas para tragar o sensación de que se tiene algo en la garganta, respuestas de sobresalto exageradas y síntomas depresivos.

 

Diferencias claves entre estrés y ansiedad.

• Estrés: 

Es una respuesta del cuerpo a una situación o demanda que te desafía. Se enfoca en el presente y la presión que se siente ahora. 

• Ansiedad: 

Es la reacción del cuerpo al estrés. Es un sentimiento de preocupación, miedo e inquietud que puede ser una respuesta a un problema en el presente o una anticipación de un evento futuro. 

 El estrés es claramente diferenciable de los conceptos de ansiedad y angustia al considerarlo como un resultado de la incapacidad del individuo frente a las demandas del ambiente, mientras que la ansiedad es destacable al entenderla como una reacción emocional ante una amenaza manifestada a nivel cognitivo, fisiológico, motor y emocional; por último, la angustia forma una amenaza a la existencia del individuo, a sus valores morales y a su integridad tanto física como psicológica.

 

Pasos de la planificación de la Intervención

●       Entrevista semiestructurada.

●       Elaboración de hipótesis o modelos explicativos.

●       Devolver información inicial.

●       Facilitar cuestionarios que profundicen en el problema (rellenar en casa, analizar en segunda sesión).

●       Posible diagnóstico mediante entrevista estructurada diagnóstica.

●       Emplear algún(unos) modelo(s) explicativos.

●       Devolución de información.

●       Consensuar objetivos.

●       Asignar técnicas de tratamiento para cada objetivo.

●       Aplicación de técnicas en las sesiones de tratamiento.

●       Valoración de objetivos y logros.

·        Planificación de recaídas.

·        Evaluación postratamiento y seguimiento.

 

Cuidado personal del paciente con ansiedad

 

El cuidado personal puede desempeñar un papel importante en el apoyo al tratamiento. Para ayudar a controlar los síntomas de ansiedad y promover el bienestar general se pueden seguir estos consejos:

●        evitar o reducir el consumo de bebidas alcohólicas y no tomar drogas, ya que pueden empeorar la ansiedad;

●        hacer ejercicio a menudo, aunque solo sea dar un paseo;

●        seguir, en la medida de lo posible, unos hábitos alimenticios y de sueño regulares, y llevar una dieta sana;

●        aprender técnicas de relajación, como la respiración lenta y la relajación muscular progresiva, y

●        desarrollar el hábito de la meditación de atención plena, aunque solo sean unos minutos al día.

 

Los instrumentos de evaluación de los trastornos de ansiedad más utilizados

 

Los instrumentos más utilizados para evaluar los trastornos de ansiedad, encontrando algunos tanto para medir la ansiedad como constructo general, como también para medir diversos trastornos de ansiedad más específicos (por ejemplo, fobias, ansiedad generalizada, etc.).

 

     Escala de Síntomas de los Trastornos de Ansiedad y Depresión (ESTAD)

 

     Escala E.A.D.G.

 

     Cuestionario de ansiedad ante exámenes

 

     Escala de GOLDBERG

 

     Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21)

 

     El inventario de síntomas SCL-90-R de L. Derogatis

 

     Escala de Ansiedad GAD-7

 

     Escala de ansiedad de HAMILTON

 

     Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)

 

     Escala de autoevaluación de ZUNG

 

     Escala de Ansiedad Infantil de Spence

 

     Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)

 

      Instrumentos para evaluar el trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

 

 

 

Tratamiento más efectivo para el trastorno de ansiedad generalizada

 

 

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

 

·        Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática.

 

 

·        Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, reconocimiento de pensamientos ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.

 

·        Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología ansiosa del TAG, se recomiendan: técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento, de resolución de problemas, de reestructuración cognitiva y de terapia interpersonal.

 

·        Se recomiendan las siguientes técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de ansiedad:  Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al paciente y consejos de actuación por escrito.  Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.  Técnicas de exposición. Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de nuevas crisis.

 

·        La información al paciente debería formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedad en el nivel de Atención Primaria. Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento para mejorar la satisfacción de los pacientes. D Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida más apropiados.

 

Psicoterapias psicodinámicas

 

 

·        El objetivo de las psicoterapias psicodinámicas es promover la comprensión e integración de los aspectos del Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar éstos para funcionar y desarrollarse con más libertad y eficiencia. Algunas de las técnicas que se incluyen entre las psicoterapias psicodinámicas son la psicoterapia breve, psicoterapia de grupo, psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivo analítica.

 

·        Ayudan a entender los síntomas y los conflictos subyacentes (del mundo interno o las relaciones personales) a través de un enfoque empático en el que el terapeuta observa, comprende y recibe las ansiedades de la persona, y se las devuelve de modo que puedan ser reconocidas y aceptadas por el paciente, favoreciendo el pensar y hacerse cargo de las mismas.

 

·        Terapia Interpersonal (TIP)58,78,118: se identifican aspectos interpersonales frecuentes: duelo, transición de roles, disputas y déficit interpersonales. Es una intervención manualizada, especialmente diseñada para pacientes que presenten síntomas de ansiedad o depresión en relación con acontecimientos vitales estresantes y que no tengan un trastorno mental grave. Su objetivo es reducir el estrés y los síntomas, mejorando el funcionamiento social.

 

·        Terapia Familiar Breve.  Entiende a la familia como un conjunto de elementos que interactúan entre sí y que hacen que las personas persistan en actividades que mantienen vivos los problemas. El objetivo del profesional debe ser estimular para iniciar un proceso de cambio. Se formula una propuesta de acción que favorezca los cambios deseados para resolver la queja. El paciente y su familia completan el proceso, sin pretender acompañarlos hasta el final de la solución y sin que toda la familia acuda a la consulta.

 

·         Técnicas de Counselling (consejo asistido). Uso de las relaciones que desarrollan el autoconocimiento, la aceptación emocional, el crecimiento y los recursos personales. Puede estar relacionado con dirigirse y resolver problemas específicos, tomando decisiones, haciendo frente a las crisis, trabajando a través de los sentimientos dentro de los conflictos, o mejorar las relaciones con los otros.

 

 Se explora con el paciente el problema, desde una compresión eficaz, y se le capacita para marcar objetivos y metas. La mayoría de estas técnicas, tanto las cognitivo-conductuales como las psicodinámicas, pueden ser aplicadas con un abordaje individual o grupal, siempre que la intervención reúna los requisitos descritos previamente y esté convenientemente estructurada para su aplicación en formato grupal.

 

Los abordajes de tipo grupal más habitualmente utilizados en Atención Primaria para los trastornos de ansiedad son los que se denominan de “Desarrollo de habilidades sociales”. Se utilizan para la aplicación del aprendizaje de las técnicas de respiración y relajación, afrontamiento y manejo del estrés, resolución de problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.

 

Técnicas Conductuales

 

·        Tienen el objetivo de reducir los síntomas mediante la modificación de los factores que refuerzan los síntomas y/o la exposición gradual a los estímulos ansiógenos.: Técnicas de relajación: para alcanzar un estado de hipoactivación que contrarreste y ayude a controlar el de ansiedad. Entrenamiento en relajación progresiva.

 

 

 

·        Entrenamiento en control de la respiración Técnicas de exposición: exposición a los estímulos que provocan la ansiedad, con el objetivo de prever y reducir las respuestas adaptativas. Desensibilización sistemática. Exposición gradual in vivo. Técnicas de autocontrol: enseñan al paciente los principios que rigen la conducta no deseada. Autoobservación. Autoreforzamiento y autocastigo. Control de estímulos Entrenamiento en habilidades sociales: tras analizar las conductas problema y reentrenarlas.

 

 

Técnicas Cognitivas

 

·        Identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales y la relación de éstos con los síntomas, y construir técnicas de respuesta más adaptativas y funcionales. Autoinstrucciones: detectar las autoverbalizaciones negativas (“no podré”) y cambiarlas por autoinstrucciones positivas (“seré capaz”), e impedir las respuestas evitativas a la ansiedad anticipatoria.

 

·        Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: enseña al paciente a usar la relajación aplicada para el control de la ansiedad. Se le entrena para reconocer los síntomas que reflejan la presencia de ansiedad, para que aprenda a reconocer las respuestas de ansiedad a medida que se forman, y así poder usarlas como indicadores para iniciar la respuesta de afrontamiento de la relajación.

 

·        Distracción cognitiva y detención del pensamiento: centrar la atención en estímulos neutros no amenazantes (contar farolas, escaparates de zapatos…).

 

·        Técnicas de resolución de problemas: para que se resuelvan las situaciones vitales estresantes de la manera más adecuada. Ayudan a identificar y delimitar los problemas; facilitan un método para priorizar los objetivos y concretar los pasos de actuación. Se consigue reducir la intensidad de la preocupación, aumentar el sentido de control ante circunstancias negativas reconociendo los hitos conseguidos, fomentar la iniciativa y generar una forma más efectiva de enfrentarse a futuros problemas.

 

 

·         Reestructuración cognitiva: sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y desactivarlas generando pensamientos racionales propios

 

 

 

 

 

 

 

 

Propuesta de Programa de Intervención para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.

 

Autor: Pablo Hernández Lastiri.

 

 

La terapia cognitivo conductual (TCC). Esta ha consistido en aplicar un conjunto de técnicas que incluye reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación, exposición, desensibilización con autocontrol y entrenamiento en manejo de la ansiedad (Montorio at al., 2014).

 

Los objetivos del programa son: a) Reducir los niveles de ansiedad. b) Potenciar las habilidades interpersonales. c) Incrementar el autoconcepto del grupo experimental. d) Incrementar las actividades de ocio y tiempo libre (disfrutar la vida a plenitud). e) Tratar de evitar el consumo de ansiolíticos.

 

Descripción de las sesiones. Las sesiones durarán hora y media y los materiales necesarios en todas ellas serán: proyector, ordenador, folios, fotocopias de la escala de satisfacción con la sesión y bolígrafos. Se detallarán materiales específicos en las sesiones que los precisen.

 

 

Sesiones	Objetivos	Tareas para casa
Sesión 1 (Presentación).	Presentar el programa y los/as terapeutas. -Fomentar un clima grupal cohesionado. -Explicar las bases de la terapia cognitivo conductual. -Aprender cómo observar y registrar conductas	Autorregistro de situaciones que produzcan ansiedad (fecha, hora, situación, pensamiento, sentimiento y conducta/consecuencia).
Sesión 2 (Relajación).	-Entender el funcionamiento de la ansiedad y el triple sistema de respuesta. -Aprender técnicas de relajación eficaces. -Fomentar la adherencia al tratamiento. -Aumentar la motivación de las participantes.	Jerarquía de circunstancias que producen ansiedad, práctica diaria de técnica de relajación muscular de Jacobson y utilizar la técnica de la respiración en situaciones que produzcan ansiedad elevada.
Sesión 3 (Identificación de pensamientos).	-Explicar los pensamientos automáticos y sus efectos. -Aprender a identificar pensamientos automáticos negativos. 14 -Conocer el funcionamiento e influencia de la preocupación desadaptativa. -Entender el concepto de intolerancia a la incertidumbre y su influencia.	Diario de Preocupación y Línea de vida.
Sesión 4 (Reestructuración Cognitiva I).	-Entender la necesidad de sustituir pensamientos negativos por alternativos -Conocer las distorsiones cognitivas -Presentar creencias positivas de la preocupación -Entrenar el desafío a las creencias -Aprender la técnica de reestructuración cognitiva -Aprender a postergar las preocupaciones.	Registro de pensamientos negativos y alternativos (día/hora, situación, pensamiento negativo, cuánto lo cree de 0 a 10, pensamiento alternativo, cuánto lo cree de 0 a 10), postergar las preocupaciones que no consigan transformar a positivo.
Sesión 5 (Reestructuración Cognitiva II).	-Fomentar la generación de pensamientos alternativos -Entrenar la sustitución de pensamientos negativos por pensamientos adaptativos -Practicar el desafío de creencias.	Tomar conciencia de cuándo se activan nuestros pensamientos negativos y analizar cuáles son los supuestos y las creencias que están detrás para intentar modificarlos en un sentido más adaptativo. Esto persigue que las emociones negativas vayan siendo sustituidas por otras más positivas o neutras.   ¿Qué significa esto para mí?  ¿Qué implica esto para mí?  ¿Por qué es importante para mí? ¿Qué supone esto para mí?  ¿Qué conclusiones extraigo de mí?
Sesión 6 (Exposición I).	-Introducir la técnica de exposición -Explicar la influencia de las conductas de evitación -Crear escenarios de exposición -Realizar entrenamiento de imaginación	Grabación del escenario de exposición, jerarquía de ansiedad, practicar la exposición 30 minutos al día, continuar con reestructuración cognitiva a excepción de los momentos prefijados para la exposición.
Sesión 7 (Exposición II).	-Adecuar los escenarios de exposición -Realizar la técnica de exposición -Programar la exposición fuera de las sesiones.	Continuar la exposición, continuar con la reestructuración cognitiva.
Sesión 8 (Solución de Problemas I).	-Mejorar la orientación positiva hacia los problemas -Incrementar la habilidad de solución de problemas racional -Disminuir estilos desadaptativos de solución de problemas.	Registro y definición de problemas junto con propuestas de soluciones alternativas, continuar con exposición y reestructuración cognitiva.
Sesión 9 (Solución de Problemas II).	-Continuar el desarrollo habilidades de solución de problemas racional -Incrementar la habilidad de generar soluciones alternativas -Entrenar la elección de la solución más adecuada.	Poner en práctica habilidades de solución de problemas racional y registrarlas a modo de diario junto con las consecuencias, continuar la reestructuración y la exposición.
Sesión 10 (Habilidades sociales I).	-Explicar la importancia de las habilidades sociales -Fomentar el estilo de comunicación asertivo -Desafiar estilos de comunicación desadaptativos.	Diario de autoobservación en las interacciones sociales, continuar reestructuración y exposición.
Sesión 11 (Habilidades Sociales II).	-Entrenar habilidades sociales del estilo asertivo -Conocer la influencia de componentes no verbales del lenguaje en la comunicación -Conocer la influencia de elementos paralingüísticos en la comunicación -Entrenar la habilidad de dar y recibir cumplidos.	Poner en práctica las habilidades aprendidas del estilo asertivo, realizar cumplidos a personas allegadas y continuar el registro en el diario. Continuar la reestructuración y la exposición.
Sesión 12 (Autoconcepto y Tiempo Libre).	-Incrementar el autoconcepto positivo -Interiorizar la necesidad de planificar el tiempo libre -Incrementar el tiempo de ocio.	Plan de objetivos de ocio futuro, poner en práctica mínimo dos aspectos que detallen y descripción de sí mismas. Continuar la reestructuración y la exposición.
Sesión 13 (Recaídas).	Monitorizar los progresos con la exposición y la reestructuración cognitiva. -Fomentar el compromiso de las usuarias con su propio desarrollo en el futuro. -Diferenciar caídas de recaídas -Desarrollar un plan de acción para el futuro -Sondear y eliminar expectativas poco realistas.	Se explicará la necesidad de convertirse en sus propias terapeutas para mantener los beneficios del programa en el futuro. Además, se recalcará la importancia de detectar situaciones de riesgo, explicando cómo actuar. Se dedicará un espacio de la sesión para desarrollar un plan de acción para el futuro.     Se recordará la diferencia entre preocupación normal y excesiva, destacando que el éxito del tratamiento no implica vivir sin ansiedad o preocupación.       Además, se planteará la diferencia existente entre caída y recaída con el fin de explicar la influencia de pensamientos catastrofistas en momentos de mayor vulnerabilidad.
Sesión 14 (Repaso general y postest).	Posteriormente se realizará un repaso general de lo tratado en el programa de forma rápida. Se recordará la necesidad de seguir poniendo en práctica las habilidades aprendidas para automatizarlas y conservar los progresos en el futuro.	Se pedirá que escriban una carta a su “yo futuro” planteándose objetivos y recordándose lo que consideren necesario del programa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Descripción de las sesiones terapéuticas desde los enfoques la terapia centrada en esquemas.

 

 

Sesión	Objetivo	Observaciones
1	Contacto y entrevista inicial. Establecer el rapport.  Determinar el motivo de la consulta y firmar el consentimiento informado.	Se realiza una entrevista de tipo abierta con preguntas enfocadas a identificar, el contenido cognitivo asociado a la sintomatología que la consultante refiere en su motivo de consulta.   Se explica a la consultante las pautas para el proceso de intervención clínica, bajo la terapia centrada en esquemas, se firma por parte del consultante el consentimiento informado.
2	Aplicación de las pruebas o instrumentos psicométricos.	Se aplican al consultante: Cuestionario de esquemas de Young. YSQ-L3, para determinar los esquemas mal adaptativos tempranos en su aprendizaje y el inventario de ansiedad, estado-rango STAI, para la evolución del constructo de la ansiedad.
3	Identificar y desencadenar esquemas originados en la infancia	Ejemplo: Modos desadaptativos tempranos, los cuales están relacionados a niveles elevados de afectividad e impulsividad.   La separación de los padres, en la que se activan el esquema de abandono e inseguridad.   Necesidad de reconocimiento (parentalizacion). Sentimientos de incapacidad.   Se identifica la evitación como estrategia de afrontamiento para el esquema de abandono.
4                   5	Ensenar al consultante a manejar el miedo-angustia y la reducción de los síntomas por medio de la respiración.       Ensenar al consultante a reconocer sus estrategias o recursos de afrontamiento.	Se comienza a utilizar la relajación asistida para manejar la elevada activación fisiológica por medio de la técnica de imaginería, se inicia el entrenamiento en reparación lenta, diafragmita, (Jacobson) aplicada para el control de la ansiedad.   Se orienta a la consulta que bajo esta técnica de respiración ayudara a reducir las respuestas fisiológicas para el momento en que este frente a su miedo.   Se inicia con el consultante la actividad de auto registro donde el consultante comenzara a registrar los sentimientos, sensaciones fisiológicas, emociones y actividades que generan angustia e irritabilidad durante el día.   Con base a la bitácora de autoregistro, la sección se basa en identificar cuales, son las actividades diarias que en el consultante genere mayores respuestas fisiológicas negativas y activa el esquema emocional, identificándolas como: dolor en el pecho, palpitaciones, ganas de salir corriendo, sudoración excesiva, etc., presentes frente a su miedo.   Finalidad, durante la sección es consciente de su incapacidad de afrontamiento a la situación que se presentación y que le causa ansiedad.
6	Generar estrategias para combatir el esquema de inseguridad.	A partir de descubrimiento guiado, el consultante identifica la presencia del esquema de inseguridad en sus relaciones.   Por medio, de la evaluación de las causas-consecuencias. También, ventajas y desventajas del esquema, se logrará que el consultante, tome la decisión de expresar sus sentimientos, emociones y como mantener una conversación abierta desde el asertividad,
7	Identificación del esquema del aislamiento social. Pautas para desarrollo de habilidades sociales o prosociales.	Los autorregistros entregados por el consultante, aportan información relevante para el desarrollo de las secciones.   Mediante la técnica de reestructuración cognitiva, se identifica el esquema de miedo y aislamiento en el pasado.
8	Sesión de cierre. Generar estrategia y recursos para combatir la resistencia en relación con sus padres.	Por medio de la imaginería, se activa el esquema de abandonamiento, el consultante muestra resistencia a profundizar en recuerdo de su padre antes de la reparación.   Mediante la técnica de la silla vacía, motivar el dialogo imaginario del consultante con su padre expresándole la ira y su frustración.   Se dan pautas, para continuar con: los ejercicios de respiración profundan estrategias de afrontamiento y habilidades sociales.

 

Intervención cognitivo conductual para la reducción de la ansiedad

 

 

 

Psicoeducación.	Dicha técnica sienta las bases para una posterior reestructuración cognitiva e influye en los componentes conductuales del tratamiento; además, busca explicar cómo funciona la ansiedad, su modelo cognitivo y las formas de mantenimiento de la misma.   Esto permite que el paciente reconozca cómo se manifiesta en él, le ayuda a comprender su problema y favorece su normalización, con el fin de reducir los síntomas afectivos (Bunge, Gomar y Mandil, 2009).
Relajación o manejo somático.	Favorece el manejo de los síntomas fisiológicos, entre las más útiles se encuentran la relajación muscular profunda, la imaginación guiada y la respiración profunda. Practicar estas estrategias le permite percatarse de que los síntomas ansiosos no son inmanejables.
Reestructuración cognitiva.	En la cual se le explica la conexión entre los pensamientos emociones y conductas; además, se le instruye para que pueda identificar sus autoverbalizaciones ansiosas, creencias irracionales o esquemas disfuncionales y se plantean otras alternativas más funcionales.   También se fomentan las habilidades de razonamiento, generalización, reinterpretación y modificación de pensamientos o autoinstrucciones (Cano-Vindel et al., 2013; Gomar et al., 2012).
Resolución de problemas.	Busca enseñar estrategias para hacer frente a las dificultades. En este caso, el adolescente toma un rol más activo en su proceso de afrontamiento. Para esto, se busca la identificación concreta del problema; luego, el análisis de las posibles soluciones y, por último, la aplicación de la mejor solución encontrada. Al final de la sesión, se le indica que practique en casa con situaciones evocadoras de ansiedad (Gomar et al., 2012).
Exposición.	Técnica conductual de suma importancia en el tratamiento de los casos de ansiedad. A través de ella se busca que el paciente se encuentre con el estímulo aversivo, soporte la activación emocional, aplique las habilidades de afrontamiento y genere una auténtica confianza en sí mismo; asimismo, se promueve que participe en la elaboración de una jerarquía de situaciones evocadoras de ansiedad.       De esta forma, puede elegir, en colaboración con el terapeuta, las situaciones a las que será expuesto; es así que puede distinguir los peligros reales de los imaginarios de forma directa, sintiendo un mayor control sobre sus emociones (Friedberg y McClure, 2005; Gomar et al., 2012). Dichos ejercicios se enseñan en consulta y se practican fuera de la terapia, pero luego de haber logrado cierto control emocional a través de las técnicas cognitivas (Cano-Vindel et al., 2013).
Prevención de las Recaídas.	Busca fomentar la exposición como un estilo de vida, recalcando que, al término de las sesiones, no se puede retomar las rutinas de evitación anteriores, ya que generarían el retorno de los síntomas ansiosos.   En ocasiones, se involucra a la familia para que participe en las tareas de exposición del paciente. Además, se les adelanta a posibles retrocesos y se le alienta a utilizar las habilidades que adquirió en el curso de la terapia, siendo posible retornar por una sesión de refuerzo (Gomar et al., 2012).
Unidades subjetivas de malestar.	Esta herramienta favorece que el paciente pueda medir el nivel de malestar que siente en el momento. Es una escala del 0 (nada de malestar) al 10 (nivel máximo de tensión) que se utilizó como apoyo en los ejercicios de respiración y relajación, para que el paciente pueda identificar los efectos de dichos ejercicios, de esta forma, obteniendo un feedback de los cambios de sus estados ansiosos
Autorregistro.	Autorregistro (ver Apéndice 7) Utilizado para identificar en el día a día los patrones de pensamientos disfuncionales, de esta forma el paciente puede comprender mejor el círculo vicioso que abarca a los pensamientos, las emociones y las conductas (Manju y Rajesh, 2015).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estructura completa de las sesiones de la intervención cognitivo conductual

 

 

Sesión	Resultados de aprendizaje	Desarrollo
Psicoeducación de la ansiedad Autorregistros.	Entender el propósito y las normas de la terapia. Establecer una adecuada relación terapéutica.	Se empieza comentando la forma de trabajo, las normas de la terapia; a su vez, se recalca que es un espacio para él/ella, en donde no se le va a juzgar y se va a mantener la confidencialidad.    Se explica lo que es un psicólogo, cómo nos puede ayudar, etc. - Introducimos al cuaderno de terapia, en el que se realizarán los ejercicios que se harán en sesión, el cual se quedará en el consultorio.   Se establecen objetivos con él/la paciente y se escuchan las expectativas sobre la terapia. Además, se conversan con el fin de aclarar dudas.
Técnicas de respiración Relajación por tensión.	Conoce las características de la ansiedad, tales como las respuestas fisiológicas, conductuales y cognitiva.	Se explica qué es la ansiedad, cómo se manifiesta en nuestro cuerpo, en la forma en que vemos las cosas y qué conductas surgen.   Se trabaja la ficha “Ansiedad: amiga o enemiga”, en la cual diferenciamos entre la ansiedad que surge para ayudarnos o perjudicarnos.       Normalización de la ansiedad - Identifica los signos de ansiedad en su cuerpo. Se le explica cómo llenar los autorregistros, empezando con un ejemplo. Se le indica que debe llenarlo el resto de la semana.
Técnicas de respiración Relajación por tensión.	Conoce las técnicas de respiración y relajación. Utiliza las técnicas de respiración y relajación para disminuir los síntomas físicos de la ansiedad.	Revisamos los autorregistros, comentando las situaciones en las que se presentó la ansiedad, con qué intensidad y qué síntomas físicos aparecieron.    Se exponen “Las enseñanzas del maestro ninja”, las cuales consisten en aprender a relajarse para poder afrontar las situaciones de forma tranquila.   Se introduce la escala de malestar subjetivo (SUD) en la cual debe registrar el nivel de tensión del 1 al 10 que siente (antes de empezar las técnicas y al final de la sesión) Se presenta la respiración diafragmática.  Luego, la relajación por tensión muscular.   Se fomenta la práctica de estas técnicas en casa a través de autorregistros, en los cuales debe colocar el momento en que realizó la técnica y el SUD antes y después.
Técnicas de respiración Relajación por tensión muscular Relajación diferencial.	Conoce las técnicas de respiración y relajación. Utiliza las técnicas de respiración y relajación.	Se revisan los autorregistros de la semana anterior.  Repaso de las técnicas de respiración, relajación e imaginería.   Se le enseña la relajación diferencial. Tarea: Seguir aplicando las técnicas en casa y llenar los registros de relajación.
Técnica de relajación y respiración Técnica ABC Reestructuración cognitiva	Reconoce el efecto de sus pensamientos en sus emociones y conductas. Distingue los diferentes tipos de distorsiones cognitivas.	Se refuerzas los aprendizajes sobre las técnicas de respiración y relajación por tensión muscular.   Se expone el modelo ABC, en el que nuestros pensamientos influyen en cómo nos sentimos y actuamos.   Se le explica que, si cambiamos los pensamientos, podemos cambiar nuestras emociones y conductas.    Observamos casos (historietas) de diversas situaciones que provocaron respuestas diferentes en cada persona.   Escribimos los pensamientos que pudieron ocasionar tal respuesta.   Se describen los pensamientos automáticos o el diálogo interno    Conoce algunos tipos de distorsiones cognitivas.   Tarea para la casa: Llenar autorregistros con el modelo ABC.
Reestructuración cognitiva.	Identifica sus distorsiones cognitivas.	Revisión de la tarea, se conversa cuáles fueron los pensamientos y se reconoce su efecto en la ansiedad.    Se le ayuda a describir una situación con su respectivo pensamiento, emoción, conducta y respuesta fisiológica.   Se repasan las distorsiones cognitivas y se elige las que más 43 presenta el paciente.    Tarea para la casa: Llenar autorregistros con el modelo ABC.
Reestructuración cognitiva Autoinstrucción.	Busca pensamientos alternativos más funcionales.	Repaso de la sesión anterior y llenado de una ficha sobre el reconocimiento de los pensamientos que surgen cuando estamos ansiosos.    Busca alternativas más racionales para responder frente a las situaciones.   Se fomentan las autoverbalizaciones de afrontamiento. Se presentan algunas preguntas que puede utilizar para desafiar a los pensamientos disfuncionales.    Tarea para la casa: Llenar autorregistros con el modelo ABC; así como el planteamiento de una nueva verbalización que sea más funcional.
Resolución de problemas.	Identifica el problema y realiza una lista de posibles solucione.   Analiza cada alternativa, evaluando sus pros y contras.	Revisión de las tareas de la semana anterior, repasando el modelo del ABC y comentando qué pensamientos alternativos propuso.   Se conversa sobre los problemas más conflictivos en su día a día, se identifican algunos que generan mayores niveles de ansiedad.   Se le presenta la ficha del semáforo, que le permite saber que, para resolver un problema primero debemos parar, buscar 3 posibles soluciones y escoger una de ellas.    Practicamos con algunos ejemplos de situaciones, pensando 3 posibles soluciones, analizando cada una y escogiendo la más conveniente.     Tarea para casa: Se le indica que escriba durante la semana algún problema que tuvo, las soluciones que planteó, lo que hizo y las consecuencias.   Se le presenta la ficha del semáforo, que le permite saber que, para resolver un problema primero debemos parar, buscar 3 posibles soluciones y escoger una de ellas.   Practicamos con algunos ejemplos de situaciones, pensando 3 posibles soluciones, analizando cada una y escogiendo la más conveniente.    Tarea para casa: Se le indica que escriba durante la semana algún problema que tuvo, las soluciones que planteó, lo que hizo y las consecuencias.
Exposición.	Reconoce las señales de seguridad del ambiente para afrontar las situaciones.     Reconoce la influencia de la evitación en el mantenimiento de la ansiedad.     Se expone a situaciones que le provoquen ansiedad.	Repasamos el ejercicio de resolución de problemas de la sesión anterior.    Psicoeducación sobre la forma de mantenimiento de la ansiedad, a través de la evitación.    Selección conjunta de las tareas de exposición que se practicarán durante la sesión, se realiza una jerarquía de las que causan más o menos ansiedad.   Preparación para la tarea. - Ejecución de la tarea elegida, ya sea de forma imaginaria o en vivo.     Evaluación del malestar subjetivo durante la tarea y después. - Premio al esfuerzo - Tarea para casa: llevar a cabo las tareas de exposición, registrando el SUD antes y después.
Prevención de recaídas.	Se expone a situaciones que le provoquen ansiedad.	- Revisión de la tarea de autorregistro. - Se busca concientizar al paciente sobre la importancia de continuar con la exposición en su vida diaria. - Se refuerzan los aprendizajes en la terapia para poder afrontar los problemas venideros. - Se diferencia entre retroceso y recaída, siendo el primero un pequeño paso hacia atrás y, el segundo, un regreso a las antiguas costumbres de evitación, lo que puede suceder cuando la persona deja de practicar fuera de terapia. - Se enfatiza en que ninguno de los dos significa una pérdida absoluta, las nuevas habilidades adquiridas por el paciente se encuentran disponibles para que pueda aplicarlas.

 

 

 

Anexo.

 

 

 

 

 

 

Diario-registro de las preocupaciones

 

Dia de la semana y hora.

Situación que ocurrió.

Describir la emoción y el sentimiento. ¿Qué siento?

¿Cómo la manifestó?

¿Impacto psicologico?

Sensaciones Físicas.

Preocupación. ¿Qué pienso y que hago para solucionarlo?

Nivel de intensidad de la ansiedad (del 1 al 10)

¿Resultados adaptativos o desadaptativos?

 

 

 

 

 

 

 

                                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intervención cognitivo conductual para la reducción de la ansiedad en adolescentes de un centro psicológico privado trabajo de suficiencia profesional para optar el título profesional de licenciada en psicología Ana giselle Zapata Arias.